¿Está recomendada la estimulación cognitiva en la demencia?

De qué hablamos exactamente

Circulan tres expresiones que no designan lo mismo. El entrenamiento cognitivo hace trabajar una función concreta mediante ejercicios repetidos y calibrados. La rehabilitación cognitiva parte de un objetivo de la vida cotidiana elegido por la persona y busca los medios para alcanzarlo, compensando si es necesario. La estimulación cognitiva, de la que trata este texto, propone actividades grupales o individuales que movilizan el lenguaje, la memoria y el razonamiento, en un marco estructurado pero orientado al intercambio más que al rendimiento.

La distinción no es académica. Los resultados presentados más abajo se refieren a la tercera y no se trasladan mecánicamente a las otras dos, cuyas literaturas son independientes y cuyas conclusiones convergen menos.

Treinta y siete ensayos, 2 766 participantes

La revisión dirigida por Woods y sus colegas reúne 37 ensayos y 2 766 participantes. Se centra en la estimulación cognitiva en personas con demencia leve a moderada, la mayoría de las veces en grupos pequeños, con sesiones regulares a lo largo de varias semanas.

El beneficio más constante se observa en la cognición, medida con escalas estandarizadas. Los autores encuentran también un efecto sobre la comunicación y sobre la calidad de vida percibida, dos criterios que a menudo pesan más en el día a día de una familia que la propia puntuación cognitiva. El efecto sigue siendo de magnitud moderada, y la revisión no afirma nada sobre la modificación del curso de la enfermedad.

Woods et al., revisión Cochrane, 2023↗

La frecuencia pesa en el resultado

El parámetro que emerge con más claridad de las comparaciones entre protocolos es el ritmo. Los beneficios son más marcados cuando las sesiones se realizan al menos dos veces por semana, lo que coincide, en un campo clínico muy distinto, con lo que la literatura sobre la afasia establece a propósito de la intensidad.

Este punto merece señalarse porque rara vez es el primero que se ajusta. Ante recursos limitados, un servicio reduce con más facilidad la frecuencia que la duración total del acompañamiento, cuando la frecuencia es precisamente la variable que estos ensayos documentan.

La misma lógica aparece en un campo clínico vecino. En la rehabilitación de la afasia, los ensayos llegan a una conclusión de la misma forma: a igual volumen, la concentración de las sesiones pesa más que su distribución en el tiempo. Dos literaturas independientes que convergen en este punto merecen leerse juntas, sin concluir por ello que las explique un mecanismo común. Véase al respecto la intensidad en la rehabilitación de la afasia.

El deterioro cognitivo leve, un estadio aparte

La revisión Cochrane se refiere a la demencia constituida. En una fase anterior se sitúa el deterioro cognitivo leve, estadio en el que las capacidades de aprendizaje siguen estando ampliamente disponibles y en el que el entrenamiento dispone, por tanto, del mayor margen. Es también el estadio en el que menos personas cuentan con un seguimiento estructurado.

Conviene ser preciso sobre el estatus de esta observación: es coherente con los datos, no está demostrada por ellos. La revisión de Woods no aborda este estadio, y no disponemos aquí de un corpus equivalente para afirmarlo.

Dos textos de referencia, dos alcances

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud publicadas en 2019 sobre la reducción del riesgo de deterioro cognitivo incluyen el entrenamiento cognitivo entre las intervenciones que se deben proponer. En Francia, la Haute Autorité de santé sitúa la estimulación cognitiva entre las intervenciones no farmacológicas reconocidas en el abordaje de los trastornos neurocognitivos.

Estos dos textos no tienen el mismo alcance. Las directrices de la Organización Mundial de la Salud tratan de la reducción del riesgo en la población general, en personas que aún no presentan un trastorno constituido. Las posiciones de la Haute Autorité de santé se refieren al abordaje una vez establecido el diagnóstico. Citarlas juntas es habitual, y conviene saber que responden a dos preguntas distintas.

La presión demográfica les da un alcance concreto. Los escenarios de la Oficina Federal de Estadística para 2025-2055 describen una población suiza claramente más envejecida, es decir, un número creciente de personas afectadas, sin un aumento proporcional del número de profesionales clínicos. Una recomendación de frecuencia enunciada en este contexto plantea de inmediato una cuestión de organización: cómo mantener dos sesiones semanales por persona cuando el número de personas crece más deprisa que el de profesionales.

Lo que esto implica en el día a día

Se desprenden dos consecuencias prácticas. La primera es que la regularidad prima sobre la duración de cada sesión: valen más dos citas cortas que una sola larga, si se sigue lo que documentan estos ensayos. La segunda es que el material debe seguir siendo accesible para la persona, lo que supone consignas breves, un ritmo que ella controle y actividades que no pongan el fracaso en evidencia.

Esta segunda exigencia es más difícil de mantener de lo que parece. Una actividad demasiado sencilla se percibe como infantilizante y se paga con una desvinculación rápida; una actividad demasiado exigente instala el sentimiento de pérdida que precisamente se quería evitar. El margen es estrecho, se desplaza con la evolución de la enfermedad y, por tanto, exige reajustarse a menudo en lugar de fijarse una sola vez.

Una tercera consecuencia afecta al entorno. En los ensayos grupales, una parte del dispositivo se debe a la presencia de otras personas. Cuando el trabajo continúa en el domicilio, ese papel recae de hecho en un allegado, que no tiene ni la formación ni la distancia del profesional. Darle una consigna clara sobre lo que debe hacer, y sobre todo sobre lo que no le corresponde hacer, forma parte del acompañamiento.

A ello se añade una cuestión de formato. La mayoría de los ensayos incluidos se refieren a sesiones grupales, en las que una parte del efecto se debe probablemente tanto al propio intercambio como a las actividades. Un trabajo individual en el domicilio no reproduce ese componente, y conviene saberlo antes de trasladar los resultados a ese marco.

Una limitación, por último, que sería poco honesto silenciar: estos beneficios se miden durante el periodo de intervención. Lo que persiste tras su interrupción está mucho menos documentado. La revisión no permite afirmar que el efecto se mantenga, ni decir que desaparezca, y esta incertidumbre recae sobre lo que más importa a una familia.

Cómo doMind lo lleva a la práctica

doMind permite al profesional clínico componer series de actividades graduadas, realizables tanto en sesión como en el domicilio, y renovarlas sin partir de cero. Esta posibilidad de mantener un ritmo sostenido sin multiplicar el tiempo de preparación es lo que acerca la práctica a las frecuencias descritas en estos ensayos. Descubra la herramienta.

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