¿Es la rehabilitación a distancia tan eficaz como la presencial?

Veintidós ensayos, ninguna diferencia encontrada

Laver y sus colegas reunieron 22 ensayos y 1 937 participantes para examinar la rehabilitación administrada a distancia tras un accidente cerebrovascular. Las comparaciones se refieren a criterios funcionales y a la autonomía en las actividades cotidianas.

La conclusión es una ausencia de diferencia: los autores no encuentran superioridad de la modalidad presencial en los criterios estudiados. Una ausencia de diferencia no es una prueba de equivalencia, y la revisión lo dice. Los ensayos incluidos son de tamaño modesto, sus protocolos difieren mucho, y el nivel de confianza atribuido a los resultados sigue siendo bajo a moderado según los criterios considerados.

Laver et al., revisión Cochrane, 2020↗

La distancia no es la variable interesante

Puesta en relación con los trabajos sobre la intensidad, esta conclusión cambia de sentido. Si el canal de administración no explica la diferencia de resultados, entonces el factor que la explica está en otra parte: en la cantidad de trabajo efectivamente realizada. La pregunta útil no es, por tanto, si la pantalla equivale a la consulta, sino qué hace posible la pantalla que la consulta por sí sola no permite.

Y lo que la distancia hace posible es la frecuencia. Una sesión semanal sigue siendo una sesión semanal; entre dos citas se extienden seis días durante los cuales nada se trabaja, salvo que algo se haya previsto para ello. Es esta continuidad, y no el ahorro de desplazamiento, la que se acerca a los volúmenes horarios asociados a los mejores progresos en la literatura sobre la afasia.

Véase al respecto la intensidad en la rehabilitación de la afasia, y en particular la diferencia entre la dosis recomendada y la dosis real.

Una palabra para dispositivos muy distintos

La telerrehabilitación designa en estos ensayos dispositivos bastante distintos entre sí. Algunos se basan en una sesión por videoconferencia, en la que el profesional clínico conduce el trabajo en directo a través de una pantalla. Otros se basan en un programa de actividades que la persona realiza sola, con un seguimiento asíncrono y puntos de control regulares. Otros, por último, combinan ambos, o alternan con citas presenciales.

Esta heterogeneidad explica una parte de la prudencia de los autores. Indica también que la pregunta «¿equivale la distancia a la presencia?» está mal planteada: los protocolos evaluados no sustituyen al profesional clínico, desplazan el momento en el que interviene. En casi todos los casos, alguien prepara, ajusta y revisa lo que se ha hecho.

Nada en estos ensayos respalda la idea de una rehabilitación sin profesional clínico. Es una lectura que a veces se encuentra, y no tiene apoyo en estos datos.

Los ángulos muertos de esta literatura

Una revisión de esta naturaleza no dice nada del acceso. Compara pacientes que pudieron entrar en un ensayo, es decir, que disponían de un equipo, de una conexión y, la mayoría de las veces, de un entorno capaz de ayudar en la puesta en marcha. Las personas a las que la distancia excluye no figuran en los efectivos, por construcción. Para un servicio, la cuestión práctica no es, pues, solo la eficacia del dispositivo, sino la identificación de los pacientes para quienes no es practicable.

Tampoco dice nada de la alianza terapéutica, que no es un criterio de valoración en estos ensayos aunque ocupa un lugar central en el trabajo real. No tenemos razones para afirmar que se traslade intacta a la distancia, ni lo contrario. Es una zona en la que el juicio del profesional clínico sigue siendo el único recurso disponible.

No dice nada, por último, del trastorno del lenguaje en particular. Los ensayos reunidos se refieren a la rehabilitación tras un accidente cerebrovascular en sentido amplio, incluida la motora. Trasladar sus conclusiones al trabajo logopédico exige una precaución que la propia revisión no autoriza explícitamente.

Del lado de la persona

Visto desde el lado de la persona, el interés del dispositivo no se juega en el trayecto evitado. Se juega en lo que ocurre el martes, el jueves y el sábado, cuando la sesión queda lejos. Un ejercicio disponible esos días transforma un tratamiento en una actividad cotidiana, lo que es un cambio de naturaleza más que de grado.

Dos efectos secundarios merecen mencionarse, uno favorable y otro no. El primero es que el paciente recupera una parte de iniciativa: elige su momento, su ritmo, y ve sus resultados. Esta autonomía recuperada es citada con regularidad por las personas afectadas como un beneficio en sí mismo.

El segundo es el riesgo inverso. Un trabajo en el domicilio mal calibrado pone a la persona en situación de fracaso repetido, sin nadie que lo desactive. La dificultad debe, por tanto, ajustarse un punto por debajo de lo que se practica en sesión, donde el profesional clínico puede relanzar. Este ajuste no está documentado por los ensayos; corresponde a la experiencia clínica.

Lo que esto implica en el día a día

La lectura más sólida de esta literatura es modesta: la distancia no es un obstáculo demostrado, y levanta una restricción de calendario. No sustituye la evaluación, ni los momentos en los que la presencia hace el trabajo.

En la práctica, el reparto que se desprende de estos datos sitúa en sesión lo que exige la mirada del profesional clínico, el ajuste fino, el estímulo, y fuera de sesión lo que corresponde a la repetición y al volumen. La telerrehabilitación se convierte entonces en un medio para alcanzar una dosis, más que en una modalidad de ejercicio competidora.

Tres condiciones se repiten en los protocolos que funcionan. El material debe poder utilizarse sin asistencia técnica, lo que excluye la mayoría de los dispositivos que requieren una instalación. El paciente debe saber qué hacer sin tener que volver a preguntarlo, es decir, disponer de consignas breves y de una serie ya constituida. Y el profesional clínico debe recuperar algo aprovechable; de lo contrario, el trabajo realizado permanece invisible y no orienta la sesión siguiente.

El punto de vigilancia recae en la tercera. Un dispositivo que produce muchos datos sin hacerlos legibles añade trabajo en lugar de quitarlo. No es una objeción a la telerrehabilitación, es un criterio de elección.

Cómo doMind lo lleva a la práctica

doMind se construyó para este reparto. El profesional clínico prepara desde su puesto una serie de actividades ajustadas al paciente; este trabaja en su casa, en tableta o en ordenador, y los resultados vuelven al profesional antes de la sesión siguiente. La plataforma no conduce la rehabilitación: sostiene lo que ocurre entre las sesiones, que es precisamente el punto que la literatura señala. Descubra la herramienta.

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